.: RESUMO DE TESES

Tratamento da incontinência anal através da injeção transesfincteriana de silicone: correlação entre os resultados clínicos, ultra-sonográficos e de manometria anorretal, incluindo o índice de assimetria esfincteriana.     Dra. LUCIA CAMARA CASTRO OLIVEIRA

PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL COMPARING PENUMATIC DILATATION AND LAPAROSCOPIC MYOTOMY IN IDIOPATHIC ACHALASIA – PRELIMINARY RESULTS.     Dra. Adriana Borges, Eponina Lemme, Paula Novaes, Cleber Vargas, Monica Monnerat, Delta Madureira

VARIANTES TÉCNICAS DE MENSURAÇÃO DA PRESSÃO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO, AO ESTUDO MANOMÉTRICO, E SUA RELAÇÃO COM O REFLUXO GASTROESOFÁGICO, AVALIADO POR pH-METRIA ESOFÁGICA PROLONGADA.     Dr. André Brandalise

Contribuição do estudo do tempo de trânsito colônico e da videodefecografia na constipação intestinal essencial.     Dr. Alexander de Sá Rolim

O ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA ANAL: EXPERIÊNCIA INICIAL.     Dr. José Marcio Neves Jorge

Lesão metaplásica colunar especializada da mucosa esofagiana na doença do refluxo gastroesofágico: Identificação de fatores associados mediante análise multivariada em 502 pacientes.     Dr. Guilherme Mussi Rocha Campos

LUCIA CAMARA CASTRO OLIVEIRA Tratamento da incontinência anal através da injeção transesfincteriana de silicone: correlação entre os resultados clínicos, ultra-sonográficos e de manometria anorretal, incluindo o índice de assimetria esfincteriana São Paulo, 2007. Tese (doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.    Objetivo: Avaliar a segurança e eficácia da injeção transesfincteriana de silicone para o tratamento da incontinência anal, assim como correlacionar os resultados clínicos, ultra-sonográficos e manométricos. Métodos: Pacientes incontinentes foram submetidos à manometria e ultra-sonografia anorretal, índice de incontinência (II) e instrumento de qualidade de vida (FIQL), antes e após injeção do silicone (PTQ) sob anestesia local e profilaxia antibiótica. Os critérios de inclusão foram: incontinência anal, lesão isolada ou múltipla do músculo esfíncter interno do ânus, associada ou não à lesão isolada, em um quadrante, do músculo esfíncter externo do ânus. O instrumento FIQL utilizado inclui quatro domínios: estilo de vida, comportamento,depressão e constrangimento.Os parâmetros da manometria foram: pressão média de repouso (PMR), pressão média (PMCV) e máxima (PmaxCV) de contração voluntária, zona de alta pressão (ZAP) e índice de assimetria (IA). Após três meses de tratamento, os pacientes foram reavaliados através do II, FIQL, manometria e ultra-sonografia anorretal. Um grupo controle composto por 10 homens e 10 mulheres continentes e sem história prévia de cirurgia anorretal foi submetido à manometria após consentimento informado. Resultados: Foram estudados 35 pacientes, 28 mulheres e sete homens com idade média de 60,3 (19-80) anos, antes e após injeção do silicone anal. As complicações observadas incluíram dois hematomas (5,7%), um abscesso anal (2,8%), dor anal em dois pacientes (5,7%) e dificuldade evacuatória em um paciente (2,8%). Notou-se uma melhora do índice médio de incontinência de 11,3 para 4,3 (p < 0,001). Houve melhora de todos os domínios estudados no instumento FIQL (p<0,0001). Pacientes incontinentes apresentaram hipotonia esfincteriana quando comparados aos controles (p < 0,05). As pressões esfincterianas antes e após injeção foram respectivamente: PMR (29,4 mmHg x 35,1 mmHg; p = 0,07), PMCV (68,6 mmHg x 75,9 mmHg; p = 0,20) e PmaxCV (102,2 mmHg x 127,0 mmHg; p = 0,11). Houve aumento médio da ZAP de 1,0 para 1,7 cm (p = 0,002) Em relação aos resultados da manometria: o IA aos 3 e 2 cm apresentou redução significativa após injeção do silicone (p < 0.05 e 0,002). A ultra-sonografia de canal anal demonstrou a presença do silicone nos sítios de injeção em todos os pacientes. Conclusão: Em casos selecionados, a injeção transesfincteriana de silicone é um método seguro e proporciona uma melhora do quadro de incontinência anal, observada pela mudança significativa dos parâmetros de qualidade de vida e índice de incontinência. O provável mecanismo de ação pelo qual o agente estudado melhora o quadro de incontinência parece relacionar-se à correção da assimetria esfincteriana e aumento do comprimento da zona de alta pressão.

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Adriana Borges, Eponina Lemme, Paula Novaes, Cleber Vargas, Monica Monnerat, Delta Madureira PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL COMPARING PENUMATIC DILATATION AND LAPAROSCOPIC MYOTOMY IN IDIOPATHIC ACHALASIA – PRELIMINARY RESULTS. TRABALHO APRESENTADO COMO POSTER NO 9TH WORLD CONGRESS OF OESO, MONACO 6-9 DE ABRIL DE 2008-05-28 J CLIN GASTROENTEROL 2008 , 42:SUPP.1, S25, PO 141    Authors: Adriana Borges, Eponina Lemme, Paula Novaes, Cleber Vargas, Monica Monnerat, Delta Madureira Esophagus Unit, Gastroenterology Division, University Hospital Clementino Fraga Filho - Federal University of Rio de Janeiro Background and aims: Achalasia is an esophageal motility disorder characterized by aperistalsis of the esophagus and poor relaxion of the lower esophageal sphincter (LES) . The most effective therapeutic measures are pneumatic balloon dilatation (PBD) and laparoscopy Heller myotomy. The aim is to evaluate results of both treatments modalities by clinical criteria (Vantrappen and Hellemans, 1980) and by a reduction of the LES pressure at manometry. Methods: This is a prospective randomized trial including 62 achalasia patients with a mean follow-up of 15 months (range 9 to 36 months). Treatment group A (28 patientes – 45% of total) underwent pneumatic balloon dilatation and Group B (34 patients have – 55%) underwent surgical myotomy . Absence or minor dysphagia was considered to be excellent/good results.All patients were submitted to esophageal manometry before treatment and 43 patients (69%) repeated manometry 1 to 3 months after treatment to reevaluate LES pressure. Results:The mean patients age was 55 years in group A and 45 years in group B (p=0,01). The sex ratio was not statistically different between both groups . Excellent/good results were seen in 88% of patients in group A and in 88.4% of those in group B (p=0.38). The mean reduction in LES pressure was 51,6% in group A and 51,7% in group B (p=0.10). Conclusions: For the duration of our follow-up, favorable outcome including improvement or absence of dysphagia was observed in both groups and the reduction of LES pressure was also statistically comparable in both groups.

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Alexander de Sá Rolim Contribuição do estudo do tempo de trânsito colônico e da videodefecografia na constipação intestinal essencial. São Paulo, 2001. Dissertação (mestrado) Orientador: José Marcio Neves Jorge Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.    Apesar do avanço no desenvolvimento de métodos de diagnóstico e tratamento, a constipação intestinal idiopática ou essencial representa ainda um desafio na prática clínica. Na investigação funcional deste distúrbio, o estudo do Tempo de Trânsito Colônico (TTC) e a Videodefecografia (VDG) se destacam, pois podem possibilitar o diagnóstico etiológico. No entanto existem, sobretudo em nosso meio poucos estudos comparando estes exames, e alguns autores questionam o real papel desta investigação na constipação intestinal. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a contribuição do TTC e da VDG no diagnóstico etiológico de constipação intestinal essencial refratária ao tratamento clínico. No período de janeiro de 1999 a outubro de 2000, foram avaliados 33 doentes portadores de constipação intestinal essencial, após exclusão de causas orgânicas pela propedêutica convencional. O grupo estudado incluiu 30 indivíduos (90,9%) do sexo feminino e 3 do sexo masculino (8,1%), com média de idade de 44,3 (24 a 77) anos. Os pacientes foram submetidos ao estudo do TTC total e segmentar com marcadores radiopacos e a videodefecografia. Na avaliação do TTC determinou-se o TTC segmentar do cólon direito, esquerdo e retossigmóide, sendo que nos pacientes com TTC prolongado foi constatada a ocorrência dos padrões de inércia colônica, estase isolada do cólon esquerdo e obstrução distal. Na VDG, foram avaliados o tempo de esvaziamento do reto e as alterações morfológicas do reto e da pelve, que estiveram implicados (diagnóstico primário) ou não (diagnóstico secundário) na dinâmica da evacuação. Os resultados foram comparados aos do grupo controle previamente estudado, procurando-se estabelecer a contribuição dos dois exames no diagnóstico final dos pacientes. O TTC se apresentou normal em 18 pacientes (54,4%), e prolongado em 15 pacientes (45,6%). Destes, 6 pacientes (18,1%) apresentaram inércia colônica, 5 (15%) mostraram padrão de estase isolada do cólon esquerdo e finalmente, 4 (12,1%) apresentaram padrão de obstrução distal. No que se refere à análise da VDG, o tempo de esvaziamento retal variou de 20 a 180 segundos (média de 94,6±50,4). Oito pacientes (24,2%) apresentaram o tempo de esvaziamento retal normal, enquanto que 25 pacientes (75,8%) apresentaram retardo no tempo de esvaziamento retal. Destes pacientes, 11 (33,3%) apresentaram síndrome da contração paradoxal do puborretal, 8 pacientes (24,2%) apresentaram retocele, 3 pacientes mostraram intussuscepção retoanal, 1 paciente (3,0%) com enterocele, 1 (3,0%) com síndrome do períneo descido e 1 paciente (3,0%) apresentou sigmoidocele. Constatou-se a presença de (57,6%) achados secundários nos indivíduos analisados. Quando comparado os resultados do TTC e da VDG, nos pacientes com TTC normal, 15 (83,3%) apresentaram retardo no tempo de esvaziamento retal. Em 6 pacientes (18,1%) que apresentaram o padrão de inércia colônica , 3 (50%) apresentaram alterações na VDG. Nos 5 pacientes (15%) com padrão de estase isolada em cólon esquerdo, 4 pacientes apresentaram alterações na VDG. Todos os 4 pacientes que apresentaram o padrão de obstrução distal no TTC, apresentaram retardo no tempo de esvaziamento retal na VDG. Após avaliação clínica inicial e a realização do TTC e da VDG, o diagnóstico final foi estabelecido em 30 pacientes (90,9%). Três (9,1%) apresentaram resultados finais normais dos 2 exames. Conclui-se que o TTC e a VDG permitem a identificação de distúrbios presentes na maioria dos pacientes portadores de constipação intestinal refratária. A associação dos exames foi útil na avaliação diagnóstica, no entanto, a interpretação deve ser criteriosa, sobretudo dos achados da VDG para não se superestimar o diagnóstico final.

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JOSÉ MARCIO NEVES JORGE O ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA ANAL: EXPERIÊNCIA INICIAL São Paulo, 2001. Tese (Livre Docência) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.    O esfíncter anal artificial (EAA) representa uma nova perspectiva de tratamento para a incontinência anal grave. O EAA é uma prótese de silicone sólido, composta de três partes interligadas: “cuff”, implantado ao redor do ânus, balão reservatório, implantado no espaço pré-vesical, e bomba reguladora, no grande lábio ou escroto. O objetivo deste estudo foi determinar a eficácia e a segurança do método no tratamento da incontinência caracterizada por perda irreversível da função esfincteriana. Os pacientes foram submetidos no pré e pós-operatório (após a ativação da prótese) a avaliação clínica e manométrica. A avaliação clinica constou de questionário sobre aspectos envolvidos na incontinência, de forma a obter o índice de incontinência anal, que varia de 0, continência perfeita, a 20, incontinência total, e de questionário específico sobre qualidade de vida na incontinência anal. A eletromanometria anorretal foi realizada pelo método de perfusão hídrica de catéter de 8 canais. Foram avaliados os parâmetros: pressão de repouso, pressão de contração voluntária, comprimento do canal anal funcional, índice de assimetria esfincteriana, e sensibilidade, capacidade e complacência do reto. No período de junho de 1998 a dezembro de 2000, 10 pacientes, 7 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idade variando de 16 a 60 anos (mediana=23) foram submetidos à implantação da prótese. A etiologia da incontinência era congênita em 9 pacientes, ânus imperfurado em 7 e mielomeningocele em 2, e traumática em 1 paciente. Os pacientes com ânus imperfurado foram submetidos na infância ao abaixamento do reto precedido por colostomia. O paciente de etiologia traumática apresentava-se com colostomia em alça desde o período do acidente. As complicações tardias foram a extrusão da prótese em dois pacientes, e episódios de retenção fecal em 3 pacientes. Os valores médios dos índices de incontinência anal e de qualidade de vida foram de 18,3 + 1,9 e 56,0 + 17,8 no pré-operatório, 5,1 + 4,0 e 77,2 + 26,7 no pós-operatório, respectivamente (p<0,05). Os resultados dos parâmetros da manometria foram, respectivamente, no pré e pós-operatório (EAA ativado): pressão de repouso (mmHg): 11,7 + 7,3 e 35,2 + 11,6, pressão de contração voluntária (mmHg): 24,0 + 13,3 e 49,2 + 13,2 , canal anal funcional (cm): 0,3 + 0,7 e 2,4 + 0,7 e índice de assimetria esfincteriana (%): 37,8 + 34,5 e 21,5 + 11,1 (p<0,005). Os valores de sensibilidade retal (ml) foram 33,9 + 8,2 e 42,8 + 22,8, a capacidade retal (ml) foram 102,2 + 57,1 e 136,1 + 111,7, e a complacência do reto (mmHg/ml) foram 8,9 + 12,7 e 5,3 + 4,4, respectivamente no pré-operatório e após a ativação da prótese. Esta experiência inicial demonstrou ser a implantação do EAA método seguro e eficaz na restauração da continência, sobretudo a sólidos. Embora não tenha sido observada falha mecânica da prótese, somente o seguimento mais longo poderá esclarecer a duração destes dispositivos, mas de toda forma, o EAA representa uma perspectiva promissora para os portadores de incontinência anal grave.

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Dr. Guilherme Mussi Rocha Campos Lesão metaplásica colunar especializada da mucosa esofagiana na doença do refluxo gastroesofágico: Identificação de fatores associados mediante análise multivariada em 502 pacientes. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde. Curitiba, 1999. 91f, Tabs. Orientador: Antônio Carlos Ligocki Campos Co-orientador: Thomas Ryan DeMeester    O objetivo do estudo foi identificar fatores fisiopatológicos e demográficos independentemente associados à presença de Esôfago de Barrett (EB) de qualquer comprimento e segmentos longos de EB (SLEB) (³ 3 cm) em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A identificação foi realizada, mediante análise de regressão logística múltipla em dados de 502 pacientes consecutivos com DRGE comprovada por pHmetria esofágica ambulatorial de 24h (escore composto > 14,76), dos quais 174 tinham EB de qualquer comprimento, e 107 SLEB. As váriáveis incluídas na análise foram: idade, sexo, índice de massa corpórea, duração em meses dos sintomas de DRGE, hérnia hiatal, dados da pHmetria esofágica ambulatorial de 24h (tempo percentual de pH esofágico < 4, número de episódios de refluxo, número de episódios > 5 min, episódio mais longo de refluxo e padrão de exposição ácida), pressão e comprimento do esfíncter esofágico inferior (EEI) e motilidade do esôfago distal. Seis fatores foram significativamente preditivos da presença de Esôfago de Barrett: pressão baixa do EEI (razão de chance - r.c.=2,9; intervalo de confiança de 95% - i.c. 95%=1,8-4,7), número anormal de episódios de refluxo > 5 min (r.c.=2,7; i.c. 95%=1,5-4,6), duração de sintomas de DRGE > 12 meses (r.c.=2,1; i.c. 95%=1,4-3,4), amplitude anormal de contração no esôfago distal (r.c.=2,2; i.c. 95%=1,4-3,6), hérnia hiatal (r.c.=2,1; i.c. 95%=1,2-3,7) e sexo masculino (r.c.=1,8; i.c. 95%=1,1-3,1). Quatro fatores foram significativamente preditivos da presença de SLEB: hérnia hiatal (r.c.=8,6; i.c. 95%=2,5-29,2), episódio mais longo de refluxo anormal (r.c.=6,2; i.c. 95%=2,3-17,1), sexo masculino (r.c.=2,8; i.c. 95%=1,1-7,5) e pressão anormal do EEI (r.c.=2,7; i.c. 95%=1,1-7,4). Em conclusão, sexo masculino, duração de sintomas de DRGE > 12 meses e medidas específicas da barreira gastroesofágica e dos mecanismos de clareamento esofágico foram identificados como preditores independentes da presença de Esôfago de Barrett e SLEB em DRGE. É sugerido que estes fatores podem ser utilizados como informação adicional na tomada de decisões terapêuticas.

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VARIANTES TÉCNICAS DE MENSURAÇÃO DA PRESSÃO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO, AO ESTUDO MANOMÉTRICO, E SUA RELAÇÃO COM O REFLUXO GASTROESOFÁGICO, AVALIADO POR pH-METRIA ESOFÁGICA PROLONGADA Dissertação apresentada pelo Dr. André Brandalise à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de concentração: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Dr. Ary Nasi SÃO PAULO 2001    A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é afecção de alta prevalência; o esfíncter inferior do esôfago (EIE) desempenha papel fundamental na sua fisiopatologia. Com o estudo manométrico convencional do esfíncter, conseguimos medir seu tônus pressórico basal, sua extensão e avaliar seu relaxamento. O conhecimento do tônus pressórico é útil no planejamento terapêutico de pacientes portadores da DRGE. Há, contudo, controvérsias sobre qual variante técnica de medida melhor caracterizaria o esfíncter; a medida entre a inspiração e a expiração – onde valoriza-se a ação do diafragma – ou a medida no final da expiração – onde minimiza-se a contribuição do diafragma ao tônus pressórico do esfíncter. O presente estudo tem como objetivos avaliar a relação entre o tônus do EIE e a ocorrência de refluxo gastroesofágico (RGE), caracterizado por pH-metria esofágica prolongada. Analisamos também a contribuição do diafragma, como parte ativa da barreia anti-refluxo, comparando as duas variantes técnicas de medida do EIE; uma que valoriza, outra que não a ação do diafragma. Foram avaliados 105 pacientes, com esofagite erosiva ao estudo endoscópico, submetidos à manometria e pH-metria esofágicas. Observou-se maior ocorrência de RGE patológico nos pacientes que apresentavam hipotonia acentuada do EIE, quando comparados aos pacientes com hipotonia não acentuada ou com pressão basal normal (p<0,05). Observou-se boa concordância entre as duas variantes técnicas de medida, na caracterização do tônus pressórico esfincteriano como normal, hipotônico ou acentuadamente hipotônico (Kw=0,69). Contudo, quando houve discordância entre elas, observou-se menor ocorrência de refluxo patológico nos casos onde identificava-se influência sensível do diafragma, comparado com aqueles nos quais a ação diafragmática não era marcante (p<0,05). Concluímos que a contribuição do diafragma, como componente da barreira anti-refluxo, é importante e deve ser avaliada no estudo manométrico do esfíncter inferior do esôfago.

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